ЛИЧНЫЙ ЛИСТОК
проживающего в общежитии
Курс_______Группа___________Комната________
1.Фамилия___________________________ Имя__________________
Отчество___________________________________________
2.Дата рождения____________Паспорт №_____________
3.Гражданство______________
4.Домашний адрес__________________________________________
__________________________________________________________
Контактные телефоны______________________________________
5.Семья (полная, неполная, многодетная )
подчеркнуть
6.ФИО отца, где и кем работает_______________________________
__________________________________________________________________моб.тел.__________________
7.ФИО матери, где и кем работает_____________________________
__________________________________________________________________моб.тел._______________
Доп. сведения (опека)________________________________________
Льготы____________________________________________________
Следующее оборудование комнаты принимаю и несу за него материальную ответственность: кровать, матрас, шкаф, стол, тумбочка, стул, светильники, арматура окон, дверей, АПИ, карниз, шторы. Сохраняю в чистоте и порядке места общего пользования.
С правилами внутреннего распорядка ознакомлен. Обязуюсь выполнять правила техники безопасности, включая пожарную безопасность. Предупрежден о категорическом запрете в общежитии и на его территории: курения (в том числе вейпов), проноса холодного и огнестрельного оружия, пиротехнических средств, алкогольных и слабоалкогольных напитков, наркотических средств и их употребления.
________________2026 г. ______________________
(дата) (Подпись, ФИО)